Aos _______ dias do mês de ______________ do ano de dois mil e oito, nesta cidade de Natal, capital do Estado do Rio Grande do Norte, no bairro _______________________________________________________________, mais precisamente ________________________________________________________________________, por volta das _______h: _______min, eu, ________________________________________________ _____________________________________________________, servindo atualmente no(a) __________________________________________________________________, no exercício normal de minha função policial militar, dei voz de prisão à pessoa de _______________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, inscrito no Registro Geral sob o nº _________________________, profissão ________________________________________________________, com endereço profissional _______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

residente à______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________, visto ter a pessoa supracitada _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, e, como deixou de obedecer ordem legal, resistindo à prisão, apesar das intimações que lhe fiz, havendo atacado-me com _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, fazendo com que eu utilizasse dos meios necessários para vencer a resistência, usando de força moderada. Do que, para constar, nos termos do Art. 292 do Código de Processo Penal, lavro o presente auto, que subscrevo juntamente com as testemunhas a seguir:

EXECUTOR DA PRISÃO